Solicitud de afiliación al ICCA
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Profesional
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Institución Educativa
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Datos de la empresa o Institución Educativa
Tipo
Industrial o Distribuidor Grande
Industrial o Distribuidor Mediano
Institución Educativa
Industrial o Distribuidor Pequeño
Empresas Consultoras Grandes
Empresas Consultoras Pequeñas
Fabricantes Grandes
Fabricantes Pequeños
Nit
Razón Social
Dirección
Departamento
Municipio
Página Web
Teléfono
Correo electrónico
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Correo electrónico facturación
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Datos del representante legal o Solicitante
Nombres
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Apellidos
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Cargo
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Tipo documento
CC
CE
PA
Nro. identificación
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Correo electrónico
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Teléfono
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Dirección
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Departamento
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Municipio
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Profesión
Nro. tarjeta profesional
Empresa donde labora
Institución educativa donde labora
programa
Cargo
Descripción de la actividad principal
¿El representante legal será el delegado ante el ICCA?
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Sí
No
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Datos del delegado ante el ICCA
Nombres
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Apellidos
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Cargo representante
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Tipo documento representante
CC
CE
PA
Nro. identificación representante
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Correo electrónico representante
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Teléfono representante
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Dirección representante
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Departamento representante
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Municipio representante
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Cargo
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Profesión representante
Número tarjeta profesional representante
Empresa donde labora representante
Institución educativa donde labora
programa
Cargo
Descripción de la actividad principal
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Datos para contacto de facturación electrónica
Nombres
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Copia Carnet acreditación como profesor
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